La neumonía asiática es el nombre popular del síndrome respiratorio agudo severo (SARS). Fue un brote de neumonía causado por un coronavirus que la Organización Mundial de la Salud (OMS) empezó a seguir en marzo de 2003, con la mayoría de los casos en el sudeste asiático. Su cuadro clínico no se distinguía del de otras neumonías, y por eso conviene situarlo junto a ellas. Antiguamente todas se agrupaban bajo el término pulmonía; hoy se distinguen varios tipos. La asociación de síntomas poco habituales al cuadro general hizo que, hacia 1950, se acuñara el término neumonía atípica. En este artículo repasamos las neumonías típicas y atípicas, y explicamos qué fue la neumonía asiática y qué relación tiene con la COVID-19.
Neumonía asiática en resumen:
- Qué es: el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), una neumonía causada por un coronavirus, el SARS-CoV.
- Cuándo: el brote se detectó en marzo de 2003 y se dio por contenido ese mismo año.
- Dónde: la mayoría de los casos se registraron en China, Hong Kong, Vietnam, Singapur y otros países del sudeste asiático, con casos en regiones lejanas como Canadá y Europa. En España se notificó un único caso probable, sin fallecimientos, que no llegó a confirmarse.
- Gravedad: según el balance final de la OMS, hubo 8.096 casos probables y 774 muertes en todo el mundo.
- Cómo se contagiaba: de persona a persona, sobre todo entre contactos próximos y personal sanitario.
- Relación con la COVID-19: ambos virus son coronavirus de la misma familia.
Neumonía típica (neumococo)
El cuadro clínico habitual de la neumonía es agudo, con escalofríos, fiebre alta, quebrantamiento general, tos con expectoración herrumbrosa, dolor en punta de costado y una condensación en la radiografía del tórax. Está causado por el neumococo Diplococus pneumoniae y, por lo general, responde bien a los antibióticos del grupo de la penicilina, con mejoría en las 48 horas siguientes. La desaparición o disminución de la fiebre es una de las mejores señales clínicas.
La neumonía por neumococo es una enfermedad infecciosa, y, por lo tanto, se produce cuando el equilibrio entre el agente infeccioso y las defensas del organismo se rompe.
- Las menos de las veces se debe a la presencia de cepas de neumococo especialmente agresivas
- La inoculación masiva de gérmenes (por aspiración o por cualquier otra vía) puede sobrepasar todas las defensas y provocar la aparición de la neumonía
- El fallo de las defensas locales es causa frecuente de infecciones respiratorias y neumonías: fibrosis quística, bronquiectasias, defectos en la motilidad de los cilios, déficits selectivos de gammaglobulinas Ig A –que juegan un papel importante en la defensa de estos órganos– aspiración de cuerpos extraños, tumores bronquiales que causan obstrucción, etc.
- El fallo general de las defensas es factor de riesgo muy importante para infecciones y neumonías: leucemia, linfomas, cánceres en general, tratamientos con quimioterapia, SIDA (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o VIH), alcoholismo, drogadicción por vía endovenosa, y, en general, desnutrición y enfermedades debilitantes, esplenectomía, etc.)
Por todo ello, el pronóstico de la enfermedad es muy variable, y depende de los siguientes factores:
- Edad, siendo más graves en los extremos de la vida, es decir, en los niños muy pequeños y en los ancianos
- Presencia de enfermedades debilitantes. Es un factor de riesgo determinante. Una persona sana, que recibe tratamiento pronto, tiene muchas posibilidades de superar la enfermedad. Una persona muy debilitada por otras enfermedades o tratamientos tiene mucho peor pronóstico, llegando a un 25% de mortalidad en casos avanzados
- La extensión de la enfermedad. No es lo mismo una pequeña condensación de 2-3 cm de diámetro, que tener afectado todo el pulmón o los 2 pulmones.
- Presencia de complicaciones locales. El derrame pleural, frecuente en las neumonías, empeora el pronóstico
- El tiempo transcurrido desde los primeros síntomas hasta el tratamiento eficaz. Cuanto antes de inicie el tratamiento, mejor
- En general, salvo los casos leves, las neumonías deben tratase en el hospital.
Neumonías debidas a otros gérmenes
Con los avances de la microbiología se fueron identificando otras bacterias y microorganismos capaces de causar neumonía. Estos gérmenes necesitaban antibióticos distintos de los usados en la neumonía neumocócica clásica, y la historia clínica podía ayudar a sospecharlos. Esta variedad de causas explica por qué, en 2003, la neumonía asiática se confundió al principio con otras neumonías. Así, tenemos:
- En los pacientes alcohólicos, obnubilados y con mala higiene dental se debe sospechar neumonía por aspiración, y la presencia de bacterias anaerobias
- En los pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), son frecuentes tanto las neumonías por neumococo como por Hemophilus influenza
- En los drogadictos por vía endovenosa se deben sospechar infecciones por Staphilococo, particularmente virulentas
- En las neumonías que siguen a un proceso gripal, es frecuente encontrar Staphilococo
- Es muy frecuente que las neumonías que aparecen en el postoperatorio inmediato, sobre todo después de cirugía abdominal, se deban a gérmenes gram negativos
- Las neumonías de los pacientes intubados y sometidos a ventilación mecánica en la UVI son una complicación temible. Depende un poco de la flora en particular que se encuentre en la UVI, pero son frecuentemente gérmenes del tipo de Pseudomonas y Serratia, con gran resistencia a los antibióticos y de difícil manejo
- Las infecciones respiratorias que aparecen en las fases iniciales de la infección por VIH no tratada suelen deberse a tuberculosis o a Pneumocistis carini. La introducción de los modernos tratamientos del sida ha mejorado mucho esta situación
- En los pacientes trasplantados, sometidos a inmunosupresión y dosis altas de corticoides, son frecuentes las neumonías por Pneumocistis carinii (la profilaxis con septrim ha mejorado esta situación), o por Citomegalovirus
- Los pacientes con neoplasias hematológicas, o con disfunciones graves de la medula ósea, o con toxicidad por la quimioterapia, con inmunosupresión grave tienen alto riesgo de neumonías graves por todo tipo de microorganismos (bacterias, virus, hongos, etc.) y requieren un manejo muy especializado en unidades de hematología o de patología infecciosa
Es decir, cuando se diagnostica una neumonía, basándose en un cuadro clínico compatible y una condensación en la radiografía del tórax, se debe hacer una historia clínica exhaustiva en busca de factores de riesgo para gérmenes especiales, así como una evaluación de la gravedad en función de lo antes comentado: edad, enfermedades concomitantes, extensión, etc. El paciente puede ser tratado en régimen ambulatorio, con uno o varios antibióticos elegidos de forma empírica, sin hacer mayores investigaciones (pero con un seguimiento a las 48 horas), o bien necesitar ingreso en el hospital y hacer multitud de análisis e investigaciones, tratando de identificar al germen lo antes posible. Esta identificación permite establecer el tratamiento antibiótico más adecuado al caso (hemocultivos, cultivo de esputos, sexología, punciones trastorácicas, broncoscopia con catéter protegido, biopsias pulmonares, etc.)
Neumonías atípicas
En la década de los cincuenta, una serie de observaciones clínicas llamó la atención sobre determinados cuadros clínicos, caracterizados por:
- Uno o dos días antes de la aparición de la fiebre alta, se presentaban síntomas menores: dolor de cabeza, dolor de garganta, dolor de oídos, tos irritativa
- En la radiografía de tórax, las lesiones no eran tanto de condensación, como en la neumonía neumocócica, sino más bien lesiones difusas, mal definidas
- Rara vez había expectoración, y el esputo no era purulento
- No se aislaban gérmenes
- No respondían a los antibióticos usados para el tratamiento de la neumonía neumocócica
Con la mejora de las técnicas microbiológicas, se fueron identificando una serie de bacterias, responsables de estos cuadros clínicos, así como alguno de los rasgos epidemiológicos que ayudaban a sospechar estos diagnósticos. Entre dichas bacterias están:
- La Mycoplasma pneumoniae. Se presenta en personas jóvenes y en pequeños brotes epidémicos. Se caracteriza por mucha tos 1 ó 2 días antes y conlleva lesiones características en el tímpano
- La Coxiella burnetti. Presenta alteraciones de las pruebas de función hepática. Fiebre alta, pero bien tolerada. Es típica tras el contacto con ganado vacuno
- La Chlamydia pneumoniae, típica tras el contacto con aves, periquitos, loros, etc.
- La Legionella pneumophila, que es la responsable de la enfermedad de los legionarios. Está presente en alcachofas de duchas y zonas donde hay agua caliente que forme aerosoles (torres de refrigeración, etc.)
Las neumonías por virus, poco frecuentes, tienen rasgos clínicos parecidos. La experiencia clínica ha demostrado que los cuadros clínico y radiológico de las neumonías por neumococo y por bacterias atípicas se superponen mucho. Por eso es imposible predecir el germen responsable solo con datos clínicos o radiológicos, y hay que recurrir a los análisis microbiológicos y serológicos cuando es necesario identificar el agente causal. Por esta razón el término neumonía atípica viene cayendo en desuso: no informa sobre el pronóstico de la enfermedad ni ayuda al clínico a decidir qué análisis solicitar o qué antibiótico elegir. Esa misma dificultad para distinguir el germen solo por los síntomas se repitió con la neumonía asiática.
Neumonía asiática (SARS): el brote de 2003
La neumonía asiática, también conocida como síndrome respiratorio agudo severo (SARS), fue un brote ocurrido en 2003. A mediados de marzo de ese año, la Organización Mundial de la Salud recibió información de más de 150 casos de enfermedad respiratoria aguda asociada a neumonía. La mayoría procedían del sudeste asiático: China, Hong Kong, Vietnam, Indonesia, Filipinas y Singapur.
Varios factores dispararon la alarma: la aparición de muchos casos en poco tiempo, la ausencia de un agente causal identificable, la rápida diseminación y el fallecimiento de algunos afectados. Después aumentaron los casos en esas regiones y aparecieron posibles casos en zonas distantes, como Canadá, Alemania o Inglaterra. Se temió entonces que un agente infeccioso estuviera causando una epidemia que se extendía rápidamente gracias a los viajes aéreos. En los medios se le bautizó como neumonía asiática.
A finales de marzo de 2003 se habían registrado 1.550 casos, con 54 fallecimientos. El balance final de la OMS fue de 8.096 casos probables y 774 muertes en todo el mundo. En España se notificó un único caso probable, sin fallecimientos, que no llegó a confirmarse. La OMS dio el brote por contenido en julio de 2003.
Lo que se supo de la neumonía asiática durante y después del brote:
- Causa: el agente causal se identificó como un virus del grupo de los coronavirus, el SARS-CoV. Se desarrolló una prueba diagnóstica específica basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y el virus podía aislarse de muestras de los pacientes.
- Contagio: la infección se transmitía de persona a persona y resultó menos contagiosa de lo que se temió al principio. La mayoría de los contagios se produjeron entre contactos próximos o en trabajadores sanitarios que atendían a estos pacientes.
- Síntomas: la presentación clínica era inespecífica e indistinguible de otras neumonías.
- Diagnóstico: la PCR ayudaba a distinguir esta enfermedad de otras neumonías, pero no daba un diagnóstico precoz, así que al inicio de la enfermedad se administraban antibióticos de forma empírica.
- Evolución: la mayoría de los pacientes mejoraban en 6-7 días, aunque hubo recaídas. En torno a un 10% de los casos evolucionaba mal, con fallo respiratorio que podía requerir ventilación mecánica. En las primeras semanas del brote la mortalidad observada rondaba el 3%, pero con el balance final de la OMS (774 muertes entre 8.096 casos probables) la letalidad se situó en torno al 9,6%.
- Tratamiento: no existía un tratamiento específico; se hacía tratamiento de sostén del balance hidrosalino y del intercambio gaseoso.
- Medidas: los contactos de los pacientes permanecían en aislamiento domiciliario unos 10 días, vigilando la aparición de fiebre.
- Viajes: la OMS emitió alertas sobre los viajes a las zonas afectadas. Un cuadro respiratorio grave con fiebre en los 10 días siguientes a visitar una de esas regiones hacía sospechar el diagnóstico.
- Mercancías: no suponían ningún peligro las mercancías procedentes de los países afectados.
Neumonía asiática y COVID-19: diferencias principales
| Neumonía asiática (SARS) | Neumonía por COVID-19 | |
|---|---|---|
| Virus | Coronavirus SARS-CoV | Coronavirus SARS-CoV-2 |
| Época | Brote de 2003 | Pandemia declarada en 2020 |
| Alcance | Brote limitado, contenido en 2003 | Pandemia mundial |
| Contagio | De persona a persona, sobre todo entre contactos próximos | De persona a persona |
| Diagnóstico | PCR | PCR y otras pruebas |
Neumonía por COVID-19
La neumonía por COVID-19, causante de la pandemia que paralizó buena parte del mundo, es la infección causada por el virus SARS-CoV-2. Tiene su sitio en un artículo sobre neumonía asiática porque ambos virus son coronavirus de la misma familia. El nombre SARS-CoV-2 se eligió precisamente por su parecido genético con el virus del SARS de 2003. La experiencia acumulada con la neumonía asiática sirvió de referencia para afrontar la nueva enfermedad.
La neumonía causada por el COVID es generalmente bilateral (en ambos pulmones). El virus infecta las vías respiratorias y acaba por dañar los pulmones. El sistema inmunitario desarrolla entonces una inflamación que puede causar el filtrado de líquido a los pequeños sacos de los pulmones, o sea una neumonía. La neumonía causada por COVID-19 se diferencia de otras neumonías en que la propagación en el organismo es más lenta y tiende a durar más tiempo.
El riesgo de enfermedad grave es más alto en los mismos grupos que en las otras neumonías: personas de edad avanzada y personas con enfermedades crónicas o debilitantes. Igual que en la neumonía asiática, la presentación clínica puede parecerse a la de otras neumonías. Por eso el diagnóstico se apoya en pruebas como la PCR y no solo en los síntomas.
Ante cualquier síntoma respiratorio con fiebre, consulta siempre con tu médico antes de tomar decisiones de salud.
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