Estaven antigament enquadrades en el terme pulmonia , avui dia estan definits diversos tipus de pneumònies. L’associació de certs símptomes no habituals al quadre general de la pneumònia va determinar que sobre 1950 s’encunyés el terme pneumònia atípica . En aquest article repassem les pneumònies típiques i exposem les característiques pròpies de les anomenades atípiques.
Pneumònia típica (pneumococ)
El quadre clínic habitual de la pneumònia és un quadre agut, amb calfreds, febre alta, trencament general, tos amb expectoració rovellosa, dolor en punta de costat i una condensació a la radiografia del tòrax. Està causat pel pneumococ Diplococus pneumoniae , i en general, respon bé als antibiòtics del grup de la penicil·lina, amb millora en les següents 48 hores. La desaparició o disminució de la febre és un dels millors senyals clínics.
La pneumònia per pneumococ és una malaltia infecciosa i, per tant, es produeix quan es trenca l’equilibri entre l’agent infecciós i les defenses de l’organisme.
- Les menys vegades es deu a la presència de ceps de pneumococ especialment agressius
- La inoculació massiva de gèrmens (per aspiració o per qualsevol altra via) pot sobrepassar totes les defenses i provocar l’aparició de la pneumònia
- La decisió de les defenses locals és causa freqüent d’infeccions respiratòries i pneumònies: fibrosi quística , bronquièctasies, defectes en la motilitat dels cilis, dèficits selectius de gammaglobulines Ig A –que juguen un paper important en la defensa d’aquests òrgans– aspiració de cossos estranys, tumors bronquials.
- La fallada general de les defenses és factor de risc molt important per a infeccions i pneumònies: leucèmia , limfomes, càncers en general, tractaments amb quimioteràpia , SIDA (infecció pel virus de la immunodeficiència humana o VIH), alcoholisme , drogoaddicció per via endovenosa, i, en general, desnutri.
Per tot això, el pronòstic de la malaltia és molt variable, i depèn dels factors següents:
- Edat, sent més greus als extrems de la vida, és a dir, en els nens molt petits i en els ancians
- Presència de malalties debilitants. És un factor de risc determinant. Una persona sana, que rep aviat tractament, té moltes possibilitats de superar la malaltia. Una persona molt afeblida per altres malalties o tractaments té molt pitjor pronòstic, arribant a un 25% de mortalitat en casos avançats
- Lextensió de la malaltia. No és el mateix una petita condensació de 2-3 cm de diàmetre, de tenir afectat tot el pulmó o els 2 pulmons.
- Presència de complicacions locals. El vessament pleural, freqüent a les pneumònies, empitjora el pronòstic
- El temps transcorregut des dels primers símptomes fins al tractament eficaç. Com abans d’inicieu el tractament, millor
- En general, tret dels casos lleus, les pneumònies s’han de tractar a l’hospital.
Pneumònies degudes a altres gèrmens
Al llarg dels darrers anys, amb els avenços de la microbiologia, es van anar identificant altres bacteris i altres microorganismes capaços de causar pneumònia, que necessitaven antibiòtics diferents dels usats en la pneumònia pneumocòcica clàssica, i la sospita clínica de la qual es podria recolzar en dades de la història clínica. Així, tenim:
- En els pacients alcohòlics, obnubilats i amb mala higiene dental cal sospitar pneumònia per aspiració, i la presència de bacteris anaerobis
- En els pacients amb MPOC (malaltia pulmonar obstructiva crònica), són freqüents tant les pneumònies per pneumococ com per Hemophilus influenza
- En els drogoaddictes per via endovenosa s’han de sospitar infeccions per Staphilococo , particularment virulentes
- En les pneumònies que segueixen a un procés gripal , és freqüent trobar Staphilococo
- És molt freqüent que les pneumònies que apareixen al postoperatori immediat, sobretot després de cirurgia abdominal, es deguin a gèrmens gram negatius
- Les pneumònies dels pacients intubats i sotmesos a ventilació mecànica a la UVI són una complicació temible. Depèn una mica de la flora en particular que es trobi a la UVI, però són freqüentment gèrmens del tipus de Pseudomonas i Serratia , amb gran resistència als antibiòtics i de difícil maneig
- Les infeccions respiratòries que apareixen en les fases inicials de la infecció per VIH no tractada solen deure’s a tuberculosi oa Pneumocistis carini . La introducció dels moderns tractaments de la sida ha millorat molt aquesta situació
- En els pacients trasplantats, sotmesos a immunosupressió i dosis altes de corticoides, són freqüents les pneumònies per Pneumocistis carinii (la profilaxi amb septrim ha millorat aquesta situació), o per Citomegalovirus
- Els pacients amb neoplàsies hematològiques, o amb disfuncions greus de la medul·la òssia, o amb toxicitat per la quimioteràpia, amb immunosupressió greu tenen alt risc de pneumònies greus per tot tipus de microorganismes (bacteris, virus, fongs, etc.) i requereixen un maneig molt especialitzat en unitats d’hemat
És a dir, quan es diagnostica una pneumònia, basant-se en un quadre clínic compatible i una condensació en la radiografia del tòrax, cal fer una història clínica exhaustiva a la recerca de factors de risc per a gèrmens especials, així com una avaluació de la gravetat en funció del que s’ha comentat abans: edat, malalties concomitants, extensió, etc. El pacient pot ser tractat en règim ambulatori, amb un o diversos antibiòtics escollits de forma empírica, sense fer investigacions més grans (però amb un seguiment a les 48 hores), o bé necessitar ingrés a l’hospital i fer multitud d’anàlisis i investigacions, intentant identificar el germen com més aviat millor. Aquesta identificació permet establir el tractament antibiòtic més adequat al cas (hemocultius, cultiu d’esputs, sexologia, puncions trastoràciques, broncoscòpia amb catèter protegit, biòpsies pulmonars, etc.)
Pneumònies atípiques
A la dècada dels cinquanta, una sèrie d’observacions clíniques va cridar l’atenció sobre determinats quadres clínics, caracteritzats per:
- Un o dos dies abans de l’aparició de la febre alta, es presentaven símptomes menors: mal de cap, mal de coll , mal d’orelles , tos irritativa
- A la radiografia de tòrax, les lesions no eren tant de condensació, com a la pneumònia pneumocòcica, sinó més aviat lesions difuses, mal definides
- Poques vegades hi havia expectoració, i l’esput no era purulent
- No s’aïllaven gèrmens
- No responien als antibiòtics usats per al tractament de la pneumònia pneumocòcica
Amb la millora de les tècniques microbiològiques, es van anar identificant una sèrie de bacteris responsables d’aquests quadres clínics, així com algun dels trets epidemiològics que ajudaven a sospitar aquests diagnòstics. Entre aquests bacteris hi ha:
- La Mycoplasma pneumoniae . Es presenta en persones joves i en petits brots epidèmics. Es caracteritza per molta tos 1 o 2 dies abans i comporta lesions característiques al timpà
- La Coxiella burnetti . Presenta alteracions de les proves de funció hepàtica. Febre alta, però ben tolerada. És típica després del contacte amb bestiar boví
- La Chlamydia pneumoniae , típica després del contacte amb aus, periquitos, lloros, etc.
- La Legionella pneumophila , que és la responsable de la malaltia dels legionaris. És present en carxofes de dutxes i zones on hi ha aigua calenta que formi aerosols (torres de refrigeració, etc.)
Les pneumònies per virus, poc freqüents, tenen trets clínics semblants. Lamentablement, l’experiència clínica ha demostrat que els quadres clínic i radiològic de les pneumònies per pneumococ o per bacteris atípics tenen molta superposició; per això és impossible predir el germen responsable de la pneumònia només sobre bases clíniques o radiològiques, i cal recórrer a les anàlisis microbiològiques i serològiques quan sigui necessari identificar l’agent causal. Aquesta és la causa que el terme pneumònia atípica caigui en desús, perquè no informa sobre el pronòstic de la malaltia ni ajuda el clínic a prendre decisions sobre quina anàlisi sol·licitar o quin antibiòtic triar.
Pneumònia asiàtica
També conegut com a síndrome respiratòria severa aguda ( SARS ), a mitjan març de 2003, l’Organització Mundial de la Salut va rebre informació de més de 150 casos de malaltia respiratòria aguda associada amb pneumònia. La majoria dels casos procedien de les regions del sud-est asiàtic: Xina, Hong Kong, Vietnam, Indonèsia, Filipines i Singapur. L’aparició de molts casos en un espai curt de temps, l’absència d’una agent causal identificable, la disseminació ràpida de la malaltia i la mort d’alguns afectats van disparar l’alarma. El subsegüent augment de casos en aquestes regions, i la identificació de possibles casos en regions distants, com el Canadà, Alemanya o Anglaterra, van elevar el nivell d’alarma sobre la possibilitat que un agent infecciós estava causant una epidèmia que s’estava estenent ràpidament a causa del fàcil accés als viatges aeris. Se’l va batejar als mitjans com a pneumònia asiàtica. A finals de març del 2003 s’havien registrat 1.550 casos, amb 54 morts. Afortunadament, no es van registrar casos a Espanya. El brot tampoc sembla que arribés a proporcions alarmants, i la presència de la pneumònia asiàtica als mitjans de comunicació ha disminuït clarament.
- L’agent causal de la pneumònia asiàtica s’ha identificat com a virus del grup dels coronavirus. S’ha aconseguit desenvolupar un test serològic per poder fer-ne el diagnòstic de forma específica, basat en la reacció en cadena de la polimerasa (PCR). Hi ha altres tests immunològics que encara estan en fase de recerca, però semblen prometedors. El virus es pot aïllar de mostres dels pacients.
- La infecció es transmet de persona a persona i no és tan contagiosa com es va témer al principi. La majoria dels contagis s’han produït entre contactes propers o en treballadors sanitaris que tenen cura d’aquests pacients.
- La presentació clínica és inespecífica i indistingible d’altres pneumònies.
- El test de reacció en cadena de la polimerasa ajuda molt el diagnòstic i permet distingir aquesta malaltia d’altres pneumònies. No proporciona un diagnòstic precoç, per tant l’ús d’antibiòtics de forma empírica és obligat a l’inici de la malaltia.
- La majoria dels pacients milloren i es curen a l’interval de 6-7 dies, encara que hi ha hagut recaigudes. En un 10% dels casos, la malaltia evoluciona malament i apareix una fallada respiratòria que pot requerir ventilació mecànica. La taxa de mortalitat ronda el 3%.
- No hi ha un tractament específic per a aquesta malaltia, per la qual cosa es fa tractament de sustentació del balanç hidrosalí i de l’intercanvi gasós.
- Els contactes d‟aquests pacients han de romandre en aïllament domiciliari uns 10 dies. Cal vigilar laparició de febre.
- L’OMS ha aixecat tota mena d’alertes sobre els viatges a les zones afectades per la pneumònia asiàtica. És obvi que l’aparició d’un quadre respiratori greu, amb febre, dins dels 10 dies d’haver visitat una de les regions de risc ha d’alertar aquest possible diagnòstic.
- No hi ha cap perill per les mercaderies procedents dels països esmentats.
Pneumònia per COVID-19
La tristament cèlebre pneumònia per Covid-19, causant de la pandèmia que gairebé va paralitzar el món, és la infecció causada pel virus SARS-CoV-2.
La pneumònia causada pel COVID és generalment bilateral (en ambdós pulmons). El virus infecta les vies respiratòries i acaba per fer malbé els pulmons. El sistema immunitari desenvolupa llavors una inflamació que pot causar el filtratge de líquid als petits sacs dels pulmons, o sigui una pneumònia. La pneumònia causada per COVID-19 es diferencia d’altres pneumònies en què la propagació a l’organisme és més lenta i tendeix a durar més temps.
El risc de patir la malaltia és més alt al mateix grup de les altres pneumònies.
