La colonoscòpia, cada cop més necessària però cada cop més confortable

Segons dades del Pla Director d’Oncologia de Catalunya, el càncer de còlon i recte, també dit colorectal o simplement de còlon, és un tumor molt freqüent a Catalunya. Ocupa el tercer lloc, darrere del càncer de pròstata i del de pulmó, en el homes i el segon, darrere del de mama, en les dones.¹La supervivència és del 55% en els homes i del 58% en les dones, molt per sota dels altres càncers més habituals, com el de pròstata i el de mama. Segons la Direcció General de Salut i Seguretat dels Aliments de la Comissió Europea, s’espera que el 2025 augmenti el càncer de còlon en un 10,8% arreud’Espanya.²Paral·lelament a aquesta informació,s’han publicat diferents estudis d’abast mundial que mostren un desplaçament de la forquilla d’edat pel que fa a la incidència del càncer colorectal: fins no fa gaire se situava entre els 50 i els 70 anys, i ara afecta una població més jove. ^3,4,5 A Europa el creixement del risc de teniraquest càncer és més alt entre els més joves.⁶ En resum, els anys vinents s’espera que augmenti el nombre de casos de càncer de còlon en persones més joves. La Societat Americanacontra el Càncer (ACS) recomana d’ençà del 2018 d’avançar el cribratge als 45 anys,⁷ en comptes de fer-lo als 50 anys com era habitual. Per fer front a aquest problema, la majoria de països occidentals ha endegat programes de cribratge del càncer de còlon.

Els programes de cribratge de càncer, tan si és de còlon, de mama com de pròstata, persegueixen la detecció del càncer en una fase incipient, abans que se’n manifestin símptomes, perquè el càncer és més diminut. Lògicament, com més petit és el tumor, més bon pronòstic té. Això és vàlid per als programes de cribratge del càncer de còlonque es basen en tests de sang oculta en la femta, els qual pretenende detectar càncers de còlon en les fases més primerenques.

Prevenir abans que es desenvolupi

Ara bé, el càncer de còlon té una peculiaritat que no tenen els altres càncers. De fet, el càncer de còlon es pot prevenir i impedir que es desenvolupi. No cal esperar que es diagnostiqui quan ja s’ha format, encara que sigui diminut. El 95% dels càncers de còlon creixen al damunt d’una lesió prèvia benigna: el pòlip de còlon.⁸ Hi ha diversos tipus de pòlip, i no tots evolucionen cap a tumors malignes. L’adenoma, tal com s’anomena en terminologia mèdica, és el pòlip sobre el qual es desenvolupa el càncer. L’adenoma de còlon és molt freqüent. Fa trenta anys es va trobar que una quarta part de la població del nostre entorn⁹de més de cinquanta anys era portadora d’adenomes de còlon. És evident amb aquesta dada que no tots els adenomes acaben en un càncer, però cal recordar, a la inversa, que la majoria de càncers de còlon creixen sobre els adenomes. No es pot predir encara quin adenoma evolucionarà capa un càncer. Per tant, la tendència actual és mirard’extirpar tots els adenomes que apareixen. L’extirpació d’un pòlip, sigui del tipus que sigui, rep el nom genèric de polipectomia (del grecamb el mateix significat).

Programes de cribat

Avui dia hi ha dos tipus de programa de cribratge de càncer de còlon.El més utilitzat pels Serveis de Salut es basa en la detecció de sang oculta a la femta. Un resultat positiuindica la presència d’una lesió al còlon.Aleshores cal fer una exploració física per saber de quina lesió es tracta.Es diagnostica un càncer en menys d’un 10% dels casos.¹⁰ La resta són lesions benignes.L’altre programa es basa a explorar directament el còlon, iofereix alhora la possibilitat d’identificar adenomes i d’extirpar-los.L’única exploració mèdica que agrupa totes dues possibilitats, el diagnòstic i el tractament, en una solaintervenció és la colonoscòpia associada a la polipectomia. Tots dos programes de cribratge tenen la mateixa eficàcia a l’hora dedeterminar si es té càncer de còlon, però la segona opció multiplica per cinc la detecció d’adenomes¹¹ i ofereix una protecció contra el càncer del 77%.¹²

Per als neòfits especificarem que, tant la colonoscòpia (del grec mirar el còlon) com la polipectomia, es duen a terme amb un aparell mèdic que s’anomena colonoscopi. El colonoscopi és un tub flexible de 170cm de llargada i 13mm de gruix, que s’articula en l’extrem més distal. Porta incorporat tot un sistema de guiatge, d’enregistrament electrònic d’imatge, d’il·luminació, d’aspiració de líquid, de neteja i de canals per on es pot introduir instrumental de cirurgia menor. Cal considerar aquest instrument mèdic com un prodigi tecnològic. El colonoscopi explora el còlon tot introduint-lo per l’anus.Es tracta d’una exploració incòmoda i potencialment molt dolorosa. A més, com tota la resta d’exploracions mèdiques del còlon, és necessari que no hi hagi cap resta de femta per garantir la visió de tota la superfície interna del còlon, que és on neixen els pòlips i creixen els càncers.

Colonoscopia preventiva

Fins als anys noranta dels segle passat les colonoscòpies tenien diversos inconvenients: el mal que feia la introducció del colonoscopi, el dolor persistent uncop acabada la prova i la incomoditat que representava la neteja del còlon.

La colonoscòpia en mans expertes és molt segura i no causa lesions a les vísceres internes; el risc-benefici és totalment assumible. El dolor és fruit simplement delamanipulació de les nanses del budell i de la inflor com a conseqüència d’insuflar aire per dilatar el còlon. Inicialment les exploracions endoscòpiques digestives es feien amb una sedació mínima o sense. Moltes exploracions no es podien acabar per dolor. El record del dolor feia que una part important dels pacients que se’n havien de fer diverses les rebutgessin. Quan es van desplegar els programes de cribratge,va caldredur a terme colonoscòpies indolores. Des de llavors totes les colonoscòpies es fan sota els efectes de la sedació, sigui controlada pel mateix metge endoscopista o per un anestesiòleg. El record que deixa la sedació actualment és fins i tot agradable i facilita que els pacients acceptin, si cal, colonoscòpies repetides de seguiment.

El budell gestiona molt malamentl’aire perquè difícilment és absorbit i cal expulsar-lo per l’anus. La gent que pateix d’excés de gasos ho sap prou bé. Normalment el còlon està encorbati s’had’inflar per dilatar-lo i poder-lo estudiar en tota l’extensió. Quan s’utilitzava aire per estirar el còlon,l’aire romanent dins del budell, després de la prova, podia causar un dolor intens que no remetia fins que no era expulsat. Aquest problema s’ha solucionat substituint l’aire perl’anhídrid carbònic, que permet també d’explorar perfectament el còlon. El budell absorbeix totalment l’anhídrid carbònic cent vegades més ràpidament que l’aire ambient. Quan s’acaba la prova, el pacient no nota ni dolor ni inflor abdominal.

La neteja del còlon presenta diversos problemes. És incòmoda, complicada i cal fer-la a hores intempestives. A més a més, se n’han d’eliminar totes les restes fecals, perquè una neteja insuficientcomporta exploracions més llargues, repeticions de proves i,encara pitjor, errors diagnòstics. En els pacients provoca angoixa, abstenció laboral i, en alguns casos,malnutrició.

Dieta els dies previs a la prova

La presència de restes fecals pot ocultar lesions importants, fins i tot malignes. Per evitar aquesta possibilitat, s’han projectat una sèrie d’estratègies per aconseguir una neteja del còlon òptima. La primera fita és fer-ne desaparèixer les restes fecals. Les restes que arriben al còlon són integrades per fibra vegetal no absorbible.El costum d’eliminar la fibra de la dieta durant els quatre dies previs a la prova té una tradició que es remunta a cent anys enrere, amb la preparació de les proves radiològiques del còlon. El dia anterior a la prova es proposa, a més,de fer una dieta únicament a base de líquids.Els pacients passen gana i, si estan debilitats, poden tenir problemes de desnutrició.Curiosament aquesta pauta de dieta, universalment acceptada, no té una base científica que l’avali. D’altra banda, molt recentmenthem accedit a dues publicacionsen revistes internacionals de dos hospitals catalans que exposen que cal modificar totalment la dieta perpreparar la colonoscòpia. El primer estudi demostra que la dieta de tres dies sense fibra no millora la neteja del còlon.¹³El segon estudi demostra que, amb una dieta lliure els quatre dies previs i una dieta sòlida especial, és a dir normocalòrica i sense fibra, el dia anterior,s’obté una depuració més profunda que amb la dieta líquida clàssica.¹⁴ Aquesta dieta que ha estat dissenyada per endocrinòlegs i dietistes manté l’estat nutricional, la sensació de sacietat i permet que el pacient toleri millor la quantitat de líquid que s’associa a la presa dels laxants necessaris per fer la preparació. Els autors de l’article l’hanbatejat amb el nom de Dieta Barcelona. Ja l’hem adoptada a la nostra unitat.Els resultats són molt satisfactoris tant per als pacients com per nosaltres, els endoscopistes.

Per conclouredirem que, d’una banda, tenim previsions que creixerà el risc de patir càncer de còlon els anys vinents i, en conseqüència, caldrà fer més colonoscòpies preventives a un major nombre de gent; d’altra banda, però, la bona notícia és que les colonoscòpies, si no hi ha cap altra tècnica diagnòstica que les substitueixi, seran cada cop més agradables.

Agustí Panadès Aran (Institut de Malalties Digestives – Clínica Sagrada Família)

Bibliografia

• 1 – Pla Director d’Oncologia (Catalunya). Pla contra el Càncer a Catalunya 2015-2020. Barcelona: Departament de Salut, 2015.
• 2 – Cancerscreening in theEuropean Union (2017). Screening Group. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization.
• 3 – Araghi M., Soerjomataram I. et al. “Changes in colorectal cancerincidence in sevenhigh-income countries: a population-basedstudy”. www.thelancet.com/gastrohep Published online May 16, 2019.
• 4 – Lui R.N., Tsoi K.K.F. et al. “Global increasingincidence of young-onset colorectal canceracross 5 continents: A joinpointregressionanalysis of 1,922,167 cases”. CancerEpidemiolBiomarkers. 2019 Aug28(8):1275-1282.
• 5 – Loomans-Kropp H.A.,Umar A. “IncreasingIncidenceofColorectal CancerinYoungAdults”.Journal of CancerEpidemioly.2019 Nov 11;2019: 1-9.
• 6 – Vuik F., Nieuwenburg S. et al. “Increasingincidenceof colorectal cancer in young adults in Europe over thelast 25 years”.Gut 2019;68:1820-1826.
• 7 – Wolf A.M.D., et al.“Colorectal cancerscreening for average-risk adults: 2018 guidelineupdatefromthe American CancerSociety”.CA: CancerJournal for Clinics. 2018.
• 8 – Bujanda L.,Cosme A., Gil I.“Malignant colorectal polyps”. WorldJournalof Gastroenteroly.2010 Jul 7;16(25):3103-11.
• 9 – Bombi J.A. “Polyps of the colon in Barcelona, Spain. Anautopsystudy”.Cancer. 1988 Apr 1;61(7):1472-6.
• 10 – Courtier R.,Casamitjana M.,Macià F., Panadès A., Castells X.,Gil M.J.,Parés D., Sánchez-Ortega J.M.,Grande L. “Resultados de un estudio de cribado poblacional de neoplasiacolorrectal”. Cirurgía Española.2009 Mar;85(3):152-7.
• 11 – Quintero E., Castells A., Bujanda L., COLONPREV StudyInvestigators. “Colonoscopy versus fecal immunochemicaltesting in colorectal-cancerscreening”.The New EnglandJournal of Medicine. 2012 Feb 23;366(8):697-706.
• 12 – Brenner H.,Chang-Claude J.,Seiler C.M.,Rickert A.,Hoffmeister M.“Protectionfrom colorectal canceraftercolonoscopy: a population-based, case-control study”.Annals of InternalMedicine.2011 Jan 4;154(1):22-30.
• 13 – Machlab S., Martínez-Bauer E., López P., Piqué N., Puig-Diví V., JunqueraF., Lira A., Brullet E., Selva A., García-Iglesias P., Calvet X., Campo R. “Comparable quality of bowelpreparationwith single-day versus three-daylow-residuediet: Randomizedcontrolled trial”.DigestiveEndoscopy. 2020 Oct5.Online ahead of print.
• 14 – Álvarez-González M.A., Pantaleón M.A., Flores-Le Roux J.A. “RandomizedClinical Trial: A NormocaloricLow-FiberDietthe Day BeforeColonoscopy Is the Most EffectiveApproach to BowelPreparation in Colorectal CancerScreeningColonoscopy”.Diseases of the ColonRectum. 2019 Apr;62(4):491-497.