Inici > Products > Assistència Sanitària > A-S Ideal > Sol·licitud d'informació

Sol·licitud d'informació sobre A-S Ideal

Assegurança d'assistència sanitària amb quadre mèdic seleccionat

Sol·licitud d'informació per a empreses

El camp marcat amb * és obligatori.
També és necessari que ens faciliti alguna dada de contacte: telèfon o e-mail.

Nom i cognoms:

Data de naixement (dd/mm/aaaa):

E-mail:

Telèfon:

Fax:

Adreça:
(carrer, número, pis, porta, escala, codi postal, població)

Província de residència: *

Com vol que contactem amb vostè?

E-mail

Telèfon

Correu

Visita personal

Fax

Dia i hora més adients per a contactar telefònica o personalment:

Consultes i comentaris:

S'autoritza la Mútua General de Catalunya per utilitzar les meves dades personals de què disposi per a la finalitat per a la qual siguin recaptades, així com: 1. Per informar-me dels seus serveis i productes. 2. Per cedir-les, en exercici de les seves legítimes funcions. 3. Per incorporar-les en els fitxers que hagi d'elaborar.
L'esmentada utilització s'efectuarà sempre respectant rigorosament el contingut de la legislació vigent i observant totes les mesures de seguretat que garanteixin la confidencialitat.
He estat degudament informat que les esmentades dades s'integraran en un fitxer automatitzat, que està en poder de la Mútua i del qual aquesta n'és responsable, i que se'm garanteixen els meus drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació.